一、引言

目标与目的

为成年男性性与生殖健康医学方面提供全面概述，辅助临床决策（非强制标准）。

小组构成

国际多学科泌尿外科和内分泌专家小组。

可用出版物

口袋指南、科学出版物、EAU指南应用程序。

出版历史

2020年首次发布，2025年对2024版有限更新。

更改总结

• 5.4.4心血管系统与性活动更新
• 5.6.12新增两条ED治疗推荐
• 9.3.2.2.5成人获得性埋藏阴茎阴茎手术推荐修改
• 新增11.3.5.4外显子测序、11.5.1.3益生菌治疗章节
• 11.3.7推荐更新

二、男性性腺功能减退症

定义、流行病学与分类

定义

临床综合征，表现为症状/体征+生化睾酮缺乏证据，可由睾丸功能受损、下丘脑-垂体轴刺激不足或睾酮受体敏感性降低引起。

流行病学

• 患病率随年龄增长（主要与肥胖、共病相关）
• 发病率：40-79岁男性有症状性腺功能减退症为2.1-5.7%/年
• 遗传病因：克氏综合征是原发性性腺功能减退最常见遗传原因（活产男婴1/500-1000）

分类

合并症

肥胖

低睾酮与高体脂、内脏肥胖、动脉粥样硬化相关。

代谢综合征/2型糖尿病

• 性腺功能减退常与代谢综合征组分（中心性肥胖、高血糖、血脂异常）共存
• 睾酮治疗可改善胰岛素抵抗、降低LDL-C，但对血糖控制证据不确凿
• 勃起功能障碍（ED）在该人群中常见，部分合并睾酮缺乏

SARS-CoV-2/COVID-19

• 低睾酮与男性COVID-19不良结局相关（ICU入住/死亡风险增加4-5倍）
• 睾酮治疗者感染后住院风险降低
• 康复期睾酮水平可能恢复或持续降低，需随访男科后果

迟发性性腺功能减退症（LOH）

临床诊断与评估

• 诊断标准：症状（如性欲减退、勃起功能下降）+ 2次以上清晨空腹总睾酮<12nmol/L（3.5ng/mL）
• 病史采集：关注非特异性症状（疲劳、情绪低落）、药物史（如阿片类）、生育意愿
• 体格检查：BMI、腰围、睾丸大小（<12mL提示性腺功能减退）、第二性征
• 实验室诊断：
  • 总睾酮：清晨空腹检测，LC-MS/MS法最准确
  • 游离睾酮：平衡透析法金标准，或通过公式计算（<220pmol/L为异常）
  • 其他：LH、FSH（区分原发性/继发性）、PRL（排除高泌乳素血症）

诊断评估与筛查推荐

治疗

治疗指征与禁忌证

• 指征：有症状+总睾酮<12nmol/L，无禁忌证
• 绝对禁忌证：未治疗前列腺癌/乳腺癌、有生育需求、血细胞比容≥54%、未控制心衰
• 相对禁忌证：IPSS>19（严重下尿路症状）、基线血细胞比容48-50%、VTE家族史

治疗选择

生活方式干预

• 首选：低热量饮食+规律运动（可轻度提高睾酮，但效果有限）
• 联合睾酮治疗可能增强效果

药物制剂

治疗选择推荐

• 优先治疗病因（如停用糖皮质激素）
• 高风险患者（如心衰、血栓史）初始治疗首选睾酮凝胶（血药浓度稳定）
• 有生育需求者禁用外源性睾酮，改用hCG+FSH

安全性与随访

关键风险与管理

随访方案

• 首次评估：治疗3个月后（评估症状改善、睾酮水平、血细胞比容）
• 长期随访：每6-12个月监测睾酮、PSA、血细胞比容、 lipid profile

三、男性性功能障碍

勃起功能障碍（ED）

定义与分类

• 定义：持续无法获得/维持足够勃起以完成满意性交
• 分类：器质性（血管性、神经性、内分泌性）、心理性、混合性

危险因素

• 传统因素：年龄、糖尿病（ED风险增加3倍）、高血压、高脂血症
• 新兴因素：COVID-19（新发ED风险增加2倍）、睡眠呼吸暂停、维生素D缺乏
• 医源性因素：前列腺癌手术（如根治性前列腺切除术）、放疗

诊断评估

• 病史：IIEF-5问卷（SHIM）评估严重程度，关注药物史（如β受体阻滞剂）
• 体格检查：生殖系统、血管（股动脉搏动）、神经系统（球海绵体反射）
• 实验室检查：空腹血糖、血脂、清晨睾酮
• 特殊检查：夜间阴茎胀大试验（区分器质性/心理性）、阴茎多普勒超声（评估血管源性ED）

治疗

一线治疗：PDE5抑制剂（PDE5Is）

注意事项：

• 禁忌与硝酸酯类（如硝酸甘油）联用（可能导致低血压）
• 与α受体阻滞剂联用时需间隔4小时（避免体位性低血压）

二线治疗

• 海绵体内注射：前列地尔（5-40μg），有效率>70%，但疼痛发生率高
• 真空勃起装置（VED）：适用于拒绝药物者，勃起满意度90%，但可能导致瘀斑

三线治疗：阴茎假体植入

• 适用于PDE5Is无效者，满意度>90%
• 类型：可膨胀式（二/三件式）、半刚性式
• 并发症：感染（1-3%）、机械故障（5年发生率10%）

射精障碍

早泄（PE）

• 定义：阴道内射精潜伏期（IELT）<1分钟，或自我感觉射精控制差
• 治疗：
  • 一线：达泊西汀（按需30-60mg）、利多卡因/丙胺卡因喷雾
  • 二线：SSRI类（如帕罗西汀，超说明书使用）
  • 三线：曲马多（需谨慎，有成瘾风险）

延迟射精/不射精

• 病因：心理因素（如焦虑）、器质性（如脊髓损伤）、药物（如SSRI）
• 治疗：心理治疗、阴茎振动刺激（PVS）、电射精

性欲减退

• 定义：持续缺乏性幻想/欲望，导致痛苦
• 治疗：
  • 心理治疗：认知行为疗法（CBT）
  • 药物治疗：睾酮缺乏者补充睾酮，高泌乳素血症者用多巴胺激动剂（如溴隐亭）

四、男性不育症

定义与分类

• 定义：有规律性生活、未避孕夫妇12个月未孕
• 分类：原发性（从未生育）、继发性（曾生育后不孕）、特发性（病因不明）、不明原因（精子参数正常但不孕）

诊断流程

病史与体格检查

• 病史：关注生殖毒性因素（如化疗、吸烟）、手术史（如输精管结扎）
• 体格检查：睾丸大小（<12mL提示生精障碍）、输精管缺如（提示CFTR突变）、精索静脉曲张

精液分析（WHO第6版标准）

进阶检查

• 精子DNA碎片化（SDF）：DFI>25%提示生育力降低，与流产风险相关
• 基因检测：
  • 无精子症/严重少精子症：核型分析、Y染色体微缺失（AZF区域）
  • 输精管缺如：CFTR基因突变检测
• 影像学：阴囊超声（评估睾丸/附睾）、经直肠超声（诊断射精管梗阻）

治疗

非侵入性治疗

• 生活方式干预：减重、戒烟、避免高温环境（如桑拿）
• 药物治疗：
  • 抗氧化剂（如维生素E、辅酶Q10）
  • 促性腺激素：hCG+FSH用于继发性性腺功能减退
  • 芳香化酶抑制剂：如来曲唑，用于特发性少精子症

侵入性治疗

手术治疗

• 精索静脉曲张修复：显微外科手术复发率低（<5%）
• 输精管吻合术：成功率70-90%（取决于结扎时间）
• 精子提取技术：
  • 梗阻性无精子症：附睾精子抽吸（PESA）、睾丸精子提取（TESE）
  • 非梗阻性无精子症：显微外科睾丸精子提取（mTESE，成功率40-60%）

辅助生殖技术（ART）

• 人工授精（IUI）：适用于轻度少弱精、宫颈因素不孕
• 体外受精-胚胎移植（IVF）：适用于中度不孕
• 卵胞浆内单精子注射（ICSI）：适用于严重少弱精、无精子症（需TESE取精）

特殊情况

非梗阻性无精子症（NOA）

• 病因：克氏综合征、Y染色体微缺失（AZFa/AZFb完全缺失者无精子）
• 治疗：mTESE取精+ICSI，成功率取决于生精残留（如Sertoli细胞综合征成功率<10%）

隐睾症

• 风险：不育风险增加（双侧隐睾者无精子症发生率30%）、睾丸癌风险增加
• 治疗：1岁前手术下降睾丸，成年隐睾者建议睾丸切除术（癌变风险高）

五、阴茎疾病

佩罗尼病

• 定义：阴茎白膜纤维化，导致弯曲、疼痛
• 治疗：
  • 急性期（<6个月）：PDE5抑制剂、体外冲击波治疗（ESWT）
  • 稳定期（>6个月）：病灶内注射胶原酶、手术（白膜折叠术/假体植入）

阴茎短小与埋藏阴茎

• 定义：拉伸阴茎长度<9.3cm（亚洲男性），或因肥胖导致阴茎埋藏
• 治疗：
  • 埋藏阴茎：减肥、手术（阴茎松解+脂肪抽吸）
  • 真性小阴茎：激素治疗（儿童期）、阴茎延长术（成人，需谨慎）

阴茎异常勃起

• 定义：持续勃起>4小时，无性刺激
• 类型与治疗：
  • 缺血性（低流量）：紧急处理（抽吸淤血+注射肾上腺素能药物）
  • 非缺血性（高流量）：动脉栓塞、手术结扎瘘管

六、临床推荐总结（核心）

七、版权与声明

• 本指南仅供个人/教育使用，未经许可不得商业转载
• 引用格式：EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. 2025. ISBN 978-94-92671-29-5

注：本指南为2025年欧洲泌尿外科学会（EAU）更新版，所有推荐基于GRADE证据分级，临床应用需结合患者具体情况。